Las terapias contextuales o de tercera generación representan una evolución dentro de la tradición cognitivo-conductual, al desplazar el énfasis desde la modificación directa del contenido de los pensamientos hacia el análisis de la relación que las personas establecen con sus experiencias internas y con el contexto en el que se desarrollan (Hayes et al., 2012). Desde la perspectiva de las terapias de tercera generación, el diagnóstico deja de concebirse exclusivamente como un procedimiento destinado a identificar una categoría psicopatológica, y pasa a entenderse como un proceso orientado a comprender la función del comportamiento, las contingencias ambientales y los procesos psicológicos que mantienen el malestar (Hayes et al., 2011). En consecuencia, las terapias contextual-conductuales priorizan la elaboración de una formulación funcional del caso antes que la simple asignación de una etiqueta diagnóstica, aunque reconocen la utilidad que los sistemas clasificatorios pueden tener en determinados ámbitos clínicos y de investigación (Pérez, 2012).
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Este cambio de enfoque responde a los principios del contextualismo funcional y de la ciencia conductual contextual, los cuales sostienen que la conducta solo puede comprenderse adecuadamente considerando las circunstancias históricas y situacionales en las que ocurre (Hayes et al., 2012). En este sentido, la tercera generación incorpora procesos transdiagnósticos, como la flexibilidad psicológica, la evitación experiencial y la atención consciente, que permiten explicar el funcionamiento psicológico más allá de categorías nosológicas específicas (Hayes et al., 2011).
¿Qué son las terapias de tercera generación?
Las terapias de tercera generación constituyen un conjunto de enfoques psicoterapéuticos desarrollados a partir de la década de 1990 que, aunque conservan los principios empíricos y conductuales característicos de la terapia cognitivo-conductual, introducen un cambio importante en la manera de comprender el sufrimiento psicológico y los objetivos de la intervención (Hayes et al., 2012). En lugar de centrarse prioritariamente en la eliminación o modificación del contenido de los pensamientos, estas terapias buscan transformar la relación que las personas mantienen con sus eventos privados, como pensamientos, emociones, recuerdos y sensaciones corporales, favoreciendo un comportamiento más flexible y coherente con sus valores personales (Hayes et al., 2011).
Entre los principales representantes de las terapias de tercera generación se encuentran la terapia de aceptación y compromiso (ACT), la terapia dialéctico-conductual (DBT), la psicoterapia analítica funcional (FAP), la terapia cognitiva basada en mindfulness (MBCT) y la terapia conductual integrativa de pareja (IBCT), entre otras (Hayes et al., 2011; Pérez, 2012). Aunque cada una posee procedimientos y objetivos específicos, todas comparten el interés por comprender la conducta dentro de su contexto, fortalecer la flexibilidad psicológica y promover repertorios conductuales que permitan a la persona desenvolverse de manera más adaptativa frente a situaciones difíciles.
Asimismo, estas terapias se encuentran estrechamente vinculadas con la ciencia conductual contextual, un programa de investigación que integra conocimientos provenientes del análisis del comportamiento, la filosofía del contextualismo funcional y desarrollos como la teoría de los marcos relacionales (Relational Frame Theory), utilizada para explicar procesos complejos del lenguaje y la cognición (Hayes et al., 2012).
La entrevista en las terapias de tercera generación
Dentro de las terapias de tercera generación, la entrevista clínica constituye una herramienta esencial para recopilar información que permita elaborar una formulación funcional del caso, más que para confirmar la presencia de un trastorno específico (Hayes et al., 2011).
Durante la entrevista, la o el terapeuta explora detalladamente los antecedentes y las consecuencias de los comportamientos problemáticos, prestando especial atención a las situaciones en las que aparecen, a las funciones que cumplen y a los beneficios inmediatos o costos a largo plazo que generan. Desde la perspectiva del contextualismo funcional, una misma conducta puede desempeñar funciones diferentes dependiendo del contexto, por lo que comprender dichas funciones resulta más relevante que describir únicamente su forma o frecuencia (Hayes et al., 2012). En este sentido, la entrevista también busca identificar patrones de evitación experiencial, estrategias de control emocional, rigidez conductual, fusión cognitiva y otros procesos transdiagnósticos que limitan la adaptación del individuo a las demandas de su entorno (Hayes et al., 2011).
Asimismo, las terapias de tercera generación conceden una importancia particular al análisis de los valores personales y de los objetivos vitales del consultante. Durante la entrevista se exploran aquellas áreas de la vida que la persona considera significativas, como las relaciones interpersonales, el trabajo, la salud o el desarrollo personal, con el propósito de determinar hasta qué punto su comportamiento actual favorece o dificulta la construcción de una vida congruente con dichos valores (Hayes et al., 2012).
Otro aspecto relevante consiste en examinar la historia de aprendizaje del consultante, incluyendo experiencias tempranas, acontecimientos estresantes, repertorios de afrontamiento previamente adquiridos y contextos sociales que han favorecido el desarrollo y mantenimiento de determinados patrones conductuales (Pérez, 2012).
Evaluación en las terapias de tercera generación
Las terapias de tercera generación emplean herramientas que permiten comprender la interacción entre la conducta, el contexto y los procesos psicológicos relevantes para cada caso (Hayes et al., 2012).
El procedimiento más característico es el análisis funcional de la conducta, mediante el cual la o el terapeuta identifica los antecedentes, las respuestas conductuales y las consecuencias que contribuyen al mantenimiento de los problemas. Este análisis suele complementarse con registros de autorreporte en los que el consultante documenta situaciones específicas, pensamientos, emociones, respuestas fisiológicas y comportamientos observados en su vida cotidiana. Tales registros permiten detectar patrones de evitación experiencial, fusión cognitiva, conductas gobernadas por reglas y otros procesos transdiagnósticos que difícilmente podrían identificarse mediante una única entrevista clínica (Hayes et al., 2011).
Las terapias contextual-conductuales también recurren a instrumentos psicométricos con evidencia de validez y confiabilidad para evaluar procesos psicológicos específicos. Entre los más utilizados se encuentra el Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II), diseñado para valorar la flexibilidad psicológica y la evitación experiencial (Bond et al., 2011). De manera complementaria, pueden emplearse cuestionarios como el Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ) para evaluar habilidades de atención plena (Baer et al., 2006), así como escalas dirigidas a medir la claridad de los valores personales, la defusión cognitiva, la regulación emocional o la calidad de vida, dependiendo de los objetivos terapéuticos y del modelo de tercera generación utilizado.
Además de los instrumentos estandarizados, estas terapias conceden un papel importante a la observación clínica y a la evaluación continua del comportamiento durante las sesiones. Del mismo modo, la reevaluación periódica de los procesos intervenidos permite ajustar el diagnóstico funcional conforme aparecen nuevas contingencias o se modifican las condiciones del contexto.
Integración de diagnóstico en las terapias de tercera generación
Una vez recopilada la información mediante la entrevista clínica, el análisis funcional y los distintos instrumentos de evaluación, las terapias de tercera generación integran el diagnóstico a partir de criterios que difieren de los empleados por los modelos psicopatológicos tradicionales.
Uno de los criterios fundamentales consiste en determinar la función de la conducta. Desde el contextualismo funcional, un mismo comportamiento puede cumplir propósitos distintos dependiendo de las contingencias ambientales y de la historia de aprendizaje de cada individuo. Por ello, la integración diagnóstica se centra en responder preguntas como: qué consecuencias refuerzan la conducta, qué antecedentes la evocan y qué función cumple para la persona, en lugar de limitarse a clasificarla según su apariencia externa (Hayes et al., 2011).
Otro criterio esencial es la identificación de procesos transdiagnósticos que expliquen el funcionamiento psicológico del consultante. Entre ellos destacan la evitación experiencial, la fusión cognitiva, la pérdida de contacto con el momento presente, el apego a un autoconcepto rígido, la falta de claridad respecto a los valores personales y las dificultades para comprometerse con acciones consistentes con dichos valores, procesos que el modelo de flexibilidad psicológica considera centrales para comprender múltiples formas de sufrimiento humano (Hayes et al., 2012).
Asimismo, las terapias de tercera generación incorporan como criterio la evaluación del contexto histórico, social y cultural en el que se desarrolla la conducta. Las experiencias de aprendizaje, las relaciones interpersonales, las demandas ambientales y los recursos disponibles son considerados elementos indispensables para interpretar el significado funcional de los problemas psicológicos (Pérez, 2012).
Finalmente, la integración del diagnóstico posee un carácter dinámico y provisional. La formulación clínica se revisa continuamente conforme aparecen nuevas evidencias durante el tratamiento, se modifican las contingencias ambientales o cambian los objetivos terapéuticos del consultante (Hayes et al., 2011).
¿Qué distingue al proceso de diagnóstico en las terapias de tercera generación?
Los modelos diagnósticos tradicionales en psicología y psicoterapia suelen adoptar una aproximación predominantemente nomotética; es decir, buscan clasificar a los individuos dentro de categorías generales que agrupan síntomas con características comunes. En cambio, las terapias de tercera generación privilegian una aproximación idiográfica, centrada en comprender las particularidades de cada caso mediante el análisis funcional de la conducta y la identificación de procesos psicológicos relevantes para ese individuo concreto (Hayes et al., 2011). Como consecuencia, dos personas con el mismo diagnóstico psiquiátrico pueden recibir formulaciones funcionales diferentes, mientras que individuos con diagnósticos distintos pueden compartir procesos de mantenimiento semejantes y beneficiarse de estrategias terapéuticas similares.
Otra diferencia importante reside en la naturaleza del propio diagnóstico. En los modelos tradicionales, la evaluación suele realizarse al inicio del tratamiento y la categoría diagnóstica permanece relativamente estable, salvo que aparezcan nuevos síntomas o cambie el cuadro clínico. Por el contrario, en las terapias de tercera generación el diagnóstico constituye una formulación funcional dinámica que se modifica conforme el terapeuta obtiene nueva información sobre las contingencias ambientales, los procesos transdiagnósticos y la respuesta del consultante a la intervención. Esta característica permite que la conceptualización clínica evolucione durante todo el proceso terapéutico, adaptándose a los cambios observados en la conducta y en el contexto.
Finalmente, ambas aproximaciones también difieren en la forma de entender el objetivo del tratamiento. Mientras que los modelos tradicionales suelen orientar la intervención hacia la reducción o desaparición de los síntomas asociados a una categoría diagnóstica, las terapias de tercera generación priorizan el incremento de la flexibilidad psicológica, el fortalecimiento de repertorios conductuales adaptativos y la promoción de acciones coherentes con los valores personales del consultante, incluso cuando determinadas experiencias internas desagradables continúan presentes (Hayes et al., 2012).
Ventajas del proceso de diagnóstico en las terapias de tercera generación
Una de las principales fortalezas del proceso de diagnóstico en las terapias de tercera generación es su énfasis en los procesos transdiagnósticos. Variables como la evitación experiencial, la fusión cognitiva, la rigidez conductual o la disminución de la flexibilidad psicológica aparecen en múltiples trastornos y problemas psicológicos, por lo que centrar el diagnóstico en estos procesos permite diseñar intervenciones aplicables a diferentes cuadros clínicos sin depender exclusivamente de las categorías nosológicas tradicionales (Hayes et al., 2011).
Otra ventaja importante consiste en que las terapias de tercera generación integran tanto las dificultades como los recursos del consultante dentro del proceso diagnóstico. Además de identificar conductas problemáticas, la evaluación considera los valores personales, las fortalezas, las habilidades previamente adquiridas y las condiciones ambientales que pueden facilitar el cambio terapéutico (Hayes et al., 2012).
Asimismo, el carácter dinámico del diagnóstico constituye una fortaleza clínica relevante. Al entender la formulación funcional como una hipótesis susceptible de revisión, la o el terapeuta puede incorporar nueva información obtenida durante el tratamiento, modificar sus explicaciones cuando las evidencias lo justifican y adaptar las estrategias de intervención conforme evolucionan las circunstancias del consultante (Persons, 2008). Esta flexibilidad favorece una toma de decisiones basada en la evidencia clínica disponible en cada momento, en lugar de mantener interpretaciones rígidas establecidas únicamente durante la evaluación inicial.
Finalmente, el proceso de diagnóstico propio de las terapias de tercera generación promueve una comprensión menos estigmatizante del sufrimiento psicológico. Al explicar los problemas en función de procesos conductuales, contextuales y de aprendizaje compartidos por todas las personas, se reduce la tendencia a considerar los trastornos como entidades fijas o características permanentes del individuo (Pérez, 2012).
Limitaciones del proceso de diagnóstico en las terapias de tercera generación
A pesar de las aportaciones que el proceso de diagnóstico de las terapias de tercera generación ha realizado a la evaluación psicológica contemporánea, este enfoque también presenta diversas limitaciones que deben considerarse. Una de las principales críticas se relaciona con la menor importancia que algunos de estos modelos conceden a los sistemas diagnósticos categoriales tradicionales; lo que podría generar dificultades cuando las y los profesionales requieren establecer diagnósticos oficiales, justificar determinados tratamientos o comunicarse dentro de sistemas sanitarios organizados alrededor de categorías clínicas (American Psychiatric Association, 2022; Hayes et al., 2012).
Asimismo, algunos constructos centrales propios de la ciencia conductual contextual continúan siendo objeto de debate científico. Por ejemplo, conceptos como la flexibilidad psicológica han recibido apoyo empírico, pero existen discusiones respecto a la delimitación precisa de sus componentes, su relación con otros constructos psicológicos y la posibilidad de que algunas medidas utilizadas para evaluarlos presenten problemas de validez conceptual (Tyndall et al., 2019). Estas dificultades pueden afectar la precisión con la que se integra el diagnóstico cuando depende en gran medida de variables psicológicas complejas y multidimensionales.
Finalmente, debe señalarse que la formulación funcional, aunque ofrece una comprensión individualizada del caso, puede resultar menos eficiente en contextos donde se requiere una evaluación rápida o altamente estructurada. En servicios de salud mental con grandes volúmenes de pacientes, la aplicación de entrevistas extensas y análisis funcionales detallados puede representar una dificultad práctica debido al tiempo y los recursos necesarios para realizarlos (Kazdin, 2017). Por ello, la implementación de este tipo de diagnóstico puede verse limitada por factores institucionales, económicos o formativos.
Referencias:
- American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.; DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing.
- Baer, R., et al. (2006). Using self-report assessment methods to explore facets of mindfulness. Assessment, 13(1), 27–45. researchgate.net
- Bond, F., et al. (2011). Preliminary psychometric properties of the Acceptance and Action Questionnaire-II: A revised measure of psychological flexibility and experiential avoidance. Behavior Therapy, 42(4), 676–688. researchgate.net
- Hayes, S. (2004). Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35(4), 639–665. reachcambridge.com
- Hayes, S., Strosahl, K., Wilson, K. (2012). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change (2.ª ed.). Guilford Press.
- Hayes, S., et al. (2011). Open, aware, and active: Contextual approaches as an emerging trend in the behavioral and cognitive therapies. Annual Review of Clinical Psychology, 7, 141–168. researchgate.net
- Kazdin, A. (2017). Addressing the treatment gap: A key challenge for extending evidence-based psychosocial interventions. Behaviour Research and Therapy, 88, 7–18. sciencedirect.com
- Kohlenberg, R., Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships. Plenum Press.
- Perez, M. (2012). Third generation therapies: Achievements and challenges. International Journal of Clinical and Health Psychology, 12(2), 291–310. redalyc.org
- Persons, J. (2008). The case formulation approach to cognitive-behavior therapy. Guilford Press.
- Tyndall, I., et al. (2019). The Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II) as a measure of psychological flexibility: A systematic review of psychometric properties. Journal of Contextual Behavioral Science, 12, 126–146. researchgate.net
- World Health Organization. (2022). International classification of diseases for mortality and morbidity statistics (11th ed.). World Health Organization.
Créditos de imagen de portada: Foto de Timur Weber
