Psicología basada en Ciencias del Comportamiento y el problema de la conducta normal

Uno de los mitos más extendidos sobre la psicología basada en ciencias del comportamiento, incluida en ellas la terapia cognitivo conductual y sus vertientes, es la creencia de que ésta se trataría de un conjunto de técnicas que buscan atacar los “síntomas” del consultante; pero que no tiene relación con las preguntas humanas “filosóficas e idiosincrásicas” propias de la subjetividad y particularidad del consultante. También se prejuzga que esta corriente desprecia la teoría psicológica y no tiene en cuenta las perspectivas filosóficas en el proceso de delimitación, análisis del comportamiento, la formulación de objetivos terapéuticos y el tratamiento a implementar. Para corregir este malentendido, haremos un breve recorrido por las influencias filosóficas que originan la TCC. Limitándonos, al problema de la conducta normal y su pertenencia para el análisis del comportamiento y su relación con la filosofía psicológica acorde a la metodología y epistemología de las ciencias del comportamiento.

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A continuación, destacaremos la relación de la filosofía, con la TCC. Es necesario aclarar que utilizamos a partir de aquí el término terapia cognitivo conductual, ya que este se ha instalado en la comunidad científica, para referirnos a la aplicación en el ámbito clínico de las ciencias del comportamiento. Las mismas que incluyen los conductismos, el cognitivismo, ACT, PAF, la terapia metacognitiva, la psicología general, la psicobiología, entre otras. Luego de un bosquejo de tal pertenencia, se abordarán significados puntuales, que derivarían en catalogar determinada conducta como normal o anormal.

Filosofía y psicoterapia

La psicoterapia tal como la conocemos en la actualidad existe desde hace muy pocos años en la historia del ser humano. Sin embargo, gran parte de los objetivos de la misma ya fueron tratados por la filosofía desde siglos antes de la creación de la psicología como ciencia autónoma y la psicoterapia como campo de aplicación. ¿Cuáles son esos objetivos? De manera coloquial diremos: encontrar alguna manera de abordar el sufrimiento humano.

Los antiguos griegos realizaron la búsqueda de una filosofía que pudiera acercarlos a la felicidad y a la libertad a través del estoicismo y el cinismo. Entre los representantes más importantes de la filosofía estoica encontramos a personajes en Grecia y Roma como Epícteto, Zenón de Cito, Marco Aurelio y Séneca.

De igual manera, distintas tradiciones filosóficas orientales han buscado respuestas al sufrimiento humano como tal; pero de una manera diferente a la occidental. Esto es, principalmente basadas en la práctica meditativa y contemplativa, como ocurre con el budismo, y mediante el uso de parábolas y lenguaje metafórico como es el caso del taoísmo y el budismo Zen.

Por su parte, filósofos más contemporáneos han llevado a cabo la misma empresa. Por mencionar un ejemplo de ello, mencionamos a Bertrand Russell, quien escribió “La conquista de la felicidad”, donde afirma que la felicidad debe conquistarse mediante esfuerzo, y no es simplemente un estado de ánimo caprichoso.

Es importante mencionar sobre la influencia de estas filosofías que, si bien siempre fueron conocidas, recién tuvieron gran impacto en la psicoterapia a mediados del siglo XX, cuando se comienzan a poner a prueba muchos de sus postulados básicos bajo la lupa del método científico en la psicología.

La filosofía oriental en las bases de la psicoterapia

La tradición budista, como mencionamos antes, buscó el “cese” del sufrimiento mediante el desapego e identificando las causas en el deseo, y señaló los problemas acarreados por la tendencia humana al apego a las cosas impermanentes. Además, Introdujo del mismo modo la meditación Vipassana como práctica común entre sus adeptos.

La filosofía norteamericana y la psicología (influencia del pensamiento de William James)

A mediados y fines del siglo XIX, la psicología ya poseía una filosofía propia, evidenciando una relación más estrecha entre filosofía y psicología. Particularmente en Norteamérica, la figura de William James (médico, filósofo, psicólogo y profesor) tiene particular importancia e influencia en los modelos conductuales posteriores por varias razones. Para empezar, él es el creador del primer laboratorio experimental en la Universidad de Harvard, en 1874, fundando así una tradición. Además, desarrolla un método filosófico, llamado “pragmatismo”, que ponía énfasis en la función instrumental de las ideas. Es decir, que el valor de la verdad radica en la resolución de problemas prácticos. En la actualidad, podríamos hablar de problemas clínicos en el campo de la psicopatología, por ejemplo.

Estas ideas, junto a la influencia que tuvieron el darwinismo y la teoría de la evolución, lo van a llevar a desarrollar la psicología funcional. En ella, los procesos mentales no debían ser entendidos “ontológicamente”, es decir tratando de saber ¿qué son? o ¿cómo son?, sino que se debía comprender qué función cumplían y para qué sirven en relación al ambiente. A partir de esto, William James afirmaba que “el problema de la mente” debía estudiarse sobre la base de entender qué utilidad y qué función tienen los procesos mentales en relación al ambiente que los rodea. Esta forma de pensar la psicología influyó a muchos psicólogos conductistas (metodológicos y radicales).

Bases filosóficas de la terapia cognitiva

Los enfoques terapéuticos cognitivos fueron desarrollados por Albert Ellis (la T.R.E.C.) y Aaron Beck (la T.C.) en la década de los 60s. La idea principal es que existe una relación entre acontecimientos o situaciones, pensamientos y creencias (con las cuales se interpretan dichos acontecimientos o situaciones), y las reacciones emocionales y conductas observables. Ambos modelos, aunque tienen diferencias, apuntan a que los pacientes vean cómo influyen sus pensamientos y verbalizaciones internas en sus reacciones emocionales y conductas problemáticas. De esta manera, se propone formular pensamientos alternativos que puedan lograr una forma más adaptada a la situación y alcanzar modificaciones emocionales concomitantes.

En el modelo de tratamiento, el rol del terapeuta es activo, directivo y participativo. La relación terapéutica funciona por medio del “empirismo colaborativo”, donde profesional y paciente trabajan para poner a prueba las hipótesis (los pensamientos) como si de dos científicos se tratara. El terapeuta se muestra flexible y evita ser juicioso. En el caso de la TREC se plantea la aceptación incondicional del paciente (de la persona, no de su conducta). El terapeuta se caracteriza por ser genuino, auténtico y empático.

La terapia cognitiva se ha utilizado en una amplia variedad de trastornos; en principio, para la depresión, luego para trastornos de ansiedad, entre otros. En la actualidad, todos los tratamientos cognitivos conductuales tienen algún “ingrediente” de las técnicas cognitivas.

Bases filosóficas de la terapia racional emotivo conductual

El psicólogo Albert Ellis, creador de la terapia racional emotivo conductual (TREC), antecesora de la terapia cognitiva, reconoce en su escrito “Práctica de la terapia racional emotiva” como sus principales bases filosóficas, tanto a representantes de la filosofía estoica (Epícteto y Marco Aurelio), como también a autores de gran importancia en el desarrollo de la filosofía de la ciencia (Kant, Popper y Russell). Estos últimos le dieron un enfoque racional, lógico y, fundamentalmente, arrojaron luz sobre la importancia de corroborar la validez de la hipótesis que la TREC asumió sobre el sufrimiento humano y sus causas.

Quizás llegado a este punto, cabría señalar que la terapia racional emotiva conductual tenía como uno de sus objetivos, en palabras de Albert Ellis, “producir un cambio profundo en la filosofía personal del paciente”. Es decir, que las y los pacientes lograran adoptar una filosofía personal racional, no solamente cuestionar algunos pensamientos problemáticos.

Para Ellis, dentro de la teoría del cambio terapéutico no alcanza con un cambio inferencial, si éste no incluye un cambio filosófico profundo. Citando al autor, “cuando una persona efectúa un cambio filosófico en B (creencias) según el modelo ABC, suele ser capaz de corregir espontáneamente sus inferencias distorsionadas de la realidad”. Este objetivo muestra el lugar que tenía la filosofía dentro de las problemáticas de los pacientes para estos autores. Albert Ellis consideraba que una filosofía personal significaba una forma racional de pensar basada en la flexibilidad, la autoaceptación, la aceptación de los demás, la aceptación de la incertidumbre, el compromiso y la asunción de riesgos. Cualidades que son los sellos distintivos de una filosofía de vida adaptativa.

Bases filosóficas de la terapia cognitiva de Aaron Beck

Dentro de la terapia cognitivo conductual, los autores denominados racionalistas o cognitivos “puros”, es decir, aquellos que apostaban al cambio de pensamiento como forma de cambiar las respuestas emocionales aparejadas, utilizaron las bases filosóficas propuestas por Epícteto. De esta manera, la razón, los juicios, las interpretaciones y los pensamientos pasan al centro de la escena de las terapias cognitivas, diseñando para ello una serie de intervenciones dirigidas al cambio cognitivo, así como también todo un repertorio conceptual para explicar la cognición y su papel en el malestar emocional. Dicho repertorio constaba de conceptos como: creencias, esquemas, sesgos, distorsiones cognitivas, entre otros.

Cabe destacar que la influencia de la filosofía griega no fue sólo a nivel de la conceptualización de cómo se origina el malestar emocional, sino a nivel técnico también. Es decir, en cómo intervenir sobre él. De esta forma, se incorporó el “método o diálogo socrático” dentro de la terapia cognitiva. Aún hoy esta técnica se utiliza como forma de cuestionar creencias irracionales o pensamientos desadaptados, sorprendentemente casi sin ninguna alteración de cómo lo realizaba el fundador de la filosofía: Sócrates. Esto nos revela que la influencia filosófica fue aún mayor que sólo el estoicismo, incluyendo gran parte de todo el pensamiento griego.

En resumen, tanto Albert Ellis como luego Aaron Beck, guiaron sus investigaciones sobre distintas problemáticas en el campo de la psicopatología humana, influenciados fuertemente por el pensamiento de la filosofía antigua. Particularmente, los estoicos. Pero tomando la rigurosidad aportada por el pensamiento de filósofos de la ciencia, y sometiendo a prueba sus hipótesis, fueron construyendo un conjunto de intervenciones novedosas para lograr modificar la manera de pensar de los pacientes, construyendo así un modelo depurado de trabajo que pudiera ser útil a cualquier psicoterapeuta.

Bases filosóficas de la terapia conductual

Como su nombre lo indica, la terapia cognitivo conductual, está compuesta por los desarrollos propios de la terapia de la conducta. En relación a esto, es necesario decir que existen muchos mitos en torno a dichos modelos conductuales.

Cuando se menciona al conductismo, se realizan explicaciones de sus bases extremadamente simplistas. Un error muy frecuente es utilizar la palabra conductismo como sinónimo de terapia de conducta. Por ello, es importante aclarar que el conductismo es una filosofía rigurosa con la que se cimienta la ciencia del comportamiento. Desde esta postura filosófica se establece qué preguntas deben hacerse en psicología, cuáles formas de abordar los problemas son válidas, y qué métodos utilizar y porqué.

El autor B. F. Skinner desarrolló su propia filosofía en su libro “Sobre el conductismo”. Más precisamente, lo que denominó conductismo radical, introduciendo el estudio del mundo privado desde una filosofía monista y diferenciándose del conductismo metodológico. Algunas de las influencias evidentes de este autor fueron: B. Russell, Francis Bacon, entre otros.

Con esto último, se evidencia la importancia que tiene la filosofía y su desarrollo para los modelos conductuales, de forma tal que sustente una manera de investigar y permita así desarrollar un corpus de conocimiento científico.

Los modelos conductuales fueron desarrollados sobre las bases de distintos investigadores, como el fisiólogo ruso Iván Pavlov -con sus estudios sobre el reflejo condicionado-, J. Watson -con los aportes metodológicos- y F.B. Skinner -con el desarrollo del condicionamiento operante-. Dichos aportes fueron utilizados en la clínica psicopatológica en el diseño de infinidad de tratamientos y técnicas para todo tipo de problemáticas. Algunos de los desarrollos de técnicas más importantes en base a este corpus de conocimiento fueron realizados por Joseph Wolpe, Mary Cover Jones, E. Jacobson, entre otros.

Noción de conducta en los modelos conductuales

Estos modelos (de modificación de conducta, terapia de conducta, terapia conductual o del comportamiento) comparten la particularidad de poder comprender los tipos de aprendizajes que se presentan en la conducta, en tanto esta es un “problema” que se trata de modificar. De esta manera, la conducta es entendida como “todo aquello que un organismo hace”, lo cual no solo incluye el comportamiento visible para el terapeuta, sino, además, la conducta privada que ocurre “por debajo de la piel” (pensamientos, emociones, y el mundo interno en general).

Toda conducta, privada o pública, se encuentra regida por los mismos principios. Por lo tanto, la conducta “anormal” y la “normal” se rigen por preceptos iguales y no requieren explicaciones diferentes. De esta forma, una conducta es analizada por su función (el papel que cumple) debido a que comportamientos aparentemente diferentes pueden tener la misma función y viceversa. Además, es objeto de evaluación objetiva y verificación empírica. El uso de técnicas se basa en la psicología experimental. Algunas de las terapias más conocidas en este sentido son: ABA (Análisis del comportamiento aplicado), terapia de exposición, terapia de reversión de hábitos, terapia de exposición y prevención de la respuesta, entre otras.

Meditación en terapia y sus bases filosóficas

El biólogo molecular Jon Kabat-Zinn, quien se había formado en meditación y budismo y se especializó en investigar tratamientos para la reducción del estrés y el dolor, es el principal responsable de realizar investigaciones sobre cómo impacta la meditación en pacientes. Si bien ya existían antecedentes en el uso de la meditación en psicoterapia, es Jon Kabat-Zinn quien, luego de ver qué era específicamente lo que hacía que funcionara la meditación, se dedicó a eliminar elementos que no eran necesarios para producir algún tipo de impacto. De esta manera, se fueron retirando elementos accesorios asociados a la práctica religiosa, los rituales u otros ornamentos que no cumplían ningún papel relevante en los efectos obtenidos por la práctica de la meditación.

Es así como fue desarrollando lo que hoy conocemos cómo mindfulness o consciencia plena. Técnica que forma parte del repertorio de muchos modelos conductuales actuales. Particularmente de los tratamientos llamados “de tercera generación” (aquellos surgidos a fines de los años 80 y principio de los 90) como la Terapia de Aceptación y Compromiso, la Terapia Dialéctico Conductual, la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness, entre otras.

Tradiciones filosóficas orientales en el modelo cognitivo conductual

La doctora Marsha Linnehan, quien se ha visto fuertemente influenciada por la tradición del budismo zen y el taoísmo, desarrolló la Terapia Dialéctico Conductual (DBT). La cual fue una gran innovación en la comprensión de los trastornos límites de la personalidad. Justamente, la idea de síntesis dialéctica y reconciliación de aspectos opuestos de la vida humana, propia de las tradiciones orientales, sumando a la filosofía Hegeliana de la dialéctica (tesis-antítesis-síntesis), fue esencial en la propuesta de algunos elementos de la DBT.

Para ilustrar esto, podemos pensar un ejemplo clínico: muchas veces los consultantes manifiestan sentirse profundamente confundidos por querer a alguien, pero a la vez sentirse simultáneamente enojados con esa misma persona. Esto los confunde y aumenta la sensación de no saber qué quieren; lo que, a su vez, los lleva a percibir mayor incomprensión del entorno y de sí mismos (no saber qué hacer). Si entendemos esta oposición como necesaria y compatible en una misma experiencia, quizás podamos comprender que las personas que queremos también pueden desagradarnos por alguna otra característica. Es decir, no tratar de resolver el “pensamiento polarizado”, sino dar lugar a la experiencia tal cual es, ya que ambas cuestiones son perfectamente posibles en una misma experiencia.

Conciliar los opuestos, aumenta la percepción de coherencia del consultante, sin necesariamente llevarlo a tomar una decisión de forma impulsiva para resolver la aparente contradicción, ni tampoco adoptar automáticamente un punto medio que no se ajusta a la realidad percibida.

La terapia de aceptación y compromiso también se ha valido dentro de su repertorio, del uso de metáforas y parábolas, y una conceptualización del yo (como contexto) fuertemente inspirada en las tradiciones filosóficas orientales, aunque desarrollada en un marco explicativo propiamente conductual.

Bases filosóficas en los modelos contextuales y las terapias de “tercera generación”

Este grupo de psicoterapias fueron desarrolladas en los últimos treinta años. Todas entienden la conducta como un conjunto de interacciones dentro de un contexto más amplio donde aquélla adquiere sentido. En general, no insisten tanto en el cambio de los pensamientos desagradables por medio del debate, sino en la relación que la persona lleva con ellos. La ciencia conductual contextual es una disciplina profundamente pragmática que busca predecir e influir en la conducta. Esta rescata la mirada del conductismo radical sobre el monismo, entendiendo al organismo como una unidad.

Modelos de la ciencia conductual contextual

Entre los más importantes se encuentran:

Terapia de aceptación y compromiso (A.C.T.). Fue desarrollada por Steven Hayes y colaboradores, a partir de la teoría de los marcos relacionales. Apunta a generar flexibilidad psicológica, y a conectar al consultante con sus valores mediante la acción. No es un modelo que busque directamente eliminar el sufrimiento, sino reducir las estrategias de control que el paciente ejecuta. Se busca que el lenguaje tenga para el consultante el valor de herramienta y no de realidad en sí mismo. Se acentúa la importancia de que las personas se mantengan en contacto con el presente y puedan salir del “piloto automático”.
Terapia dialéctico conductual (D.B.T.). Fue desarrollada por Marsha Linehan a finales de los años 80 y 90. Es un tratamiento eficaz y validado para pacientes con trastorno límite de la personalidad (T.L.P.) y para pacientes con desregulación emocional. El tratamiento es altamente complejo e introduce distintas instancias: terapia individual, taller de habilidades, coaching telefónico y supervisión grupal para el terapeuta. Dentro del tratamiento, cobra principal importancia el enfoque dialéctico, los conceptos como la validación y el cambio, y la teoría biosocial de la desregulación. También, cuenta con un protocolo para intentos de suicidio específico, debido a la alta frecuencia propia de este trastorno. Retoma herramientas como el análisis funcional, la conceptualización de los valores propuesta por A.C.T. y la importancia del desarrollo de la consciencia plena mediante mindfulness.
Terapia analítica funcional. Según Reyes Ortega y W. Kanter, se fundamenta en las ciencias contextuales y basa sus intervenciones en el análisis funcional de la interacción terapéutica como reflejo de la forma en que el consultante interactúa con otras personas y su ambiente. Esto es, analiza la naturaleza de la relación interpersonal entre el consultante y el psicoterapeuta.

Desafíos dentro de los criterios de la conducta normal y anormal en la psicoterapia

La importancia de poder definir qué conducta es normal y cuál no, es un problema objeto de debate que ha ocupado a la ciencia, la filosofía y diversos campos del saber humano. Cada cultura y momento histórico produce su propio significado de qué es normal y qué no lo es. Los romanos, por ejemplo, en el siglo XII consideraban normal la tortura como forma de castigo del sistema jurisprudencial penal. Hoy en día, en cambio, lo normal es la reinserción social de quién delinque.

Debemos entender que, en psicoterapia, al momento de trabajar con un consultante, es importante establecer qué es normal (y qué no), no por el hecho de rotular a la persona, sino porque permite determinar qué conducta es meritoria de intervención, reportando cierto grado de gravedad, de incapacidad propia o de perjuicio ocasionado al entorno (y desde el entorno a la persona). La conducta siempre debe ser evaluada en función de la interacción con el contexto en el cual se produce. Esto no significa que una conducta determinada como normal o esperable no pueda ser objeto de intervención. De hecho, muchos consultantes quieren mejorar aspectos de su conducta a pesar de que la misma es razonable en función de sus características y el contexto de realización.

Utilidad de los criterios de conducta normal y anormal

Podemos decir que el terapeuta necesita establecer criterios para poder demarcar qué conductas son meritorias de intervención y mayor atención, y cuáles no (ya sea porque son esperables, aunque puedan ser optimizadas). Es decir, establecer criterios de relevancia.

Al momento de establecer una demarcación, podríamos utilizar palabras diversas pero con iguales objetivos, algunas de ellas podrían ser: normal-anormal, normal-patológico, salud-enfermedad, funcional-disfuncional, adaptada-desadaptada, ajustada-desajustada, flexible-inflexible, racional-irracional.

Cada binomio utilizado nos lleva a pensar a la conducta problema desde un enfoque diferente, por ejemplo: si hablamos de conducta “adaptada” nos lleva a pensar en términos evolucionistas (y terapia cognitiva clásica), si hablamos de “patológico” nos remite al concepto de enfermedad médica y la búsqueda de los marcadores biológicos, hablar de “normal” nos lleva a criterios estadísticos, hablar de “flexibilidad” nos señala el grado de disposición al cambio que tiene la persona. A su vez, cada una deja afuera algún aspecto relevante de las otras.

Llegado a este punto, es importante señalar que lo que nos interesa no es el poder discutir la semántica o la etiología de las palabras, sino la preocupación por aquellos fenómenos que ellas refieren como importante señalar a los ojos del clínico sobre la conducta de su paciente. Es decir, poder diferenciar conductas que pudieran ser objeto de preocupación del terapeuta al momento de dirigir sus intervenciones o sugerir al consultante ocupar el espacio de consulta para centrarse en ellas con un papel relevante debido a que son altamente problemáticas.

La anormalidad y los marcos teóricos.

Es importante establecer criterios más allá del marco conceptual con el que se analiza. Esto se debe a que la gravedad de una conducta no puede quedar sujeta a la conceptualización de un marco teórico de turno. Para ilustrar esto último, podemos utilizar un ejemplo. Imaginemos que el día de mañana surge una terapia nueva, cuyo marco teórico conceptualiza a la muerte como una “elección” del sujeto; siguiendo esta postura, el terapeuta que lleva a cabo el tratamiento podría suponer que ese paciente no requiere intervención, ya que su marco teórico lo dice, a pesar de que en la entrevista el consultante verbaliza que piensa constantemente en “la posibilidad de suicidarse”.

Es por ello que los profesionales de la salud mental debemos encontrar criterios objetivos, para poder dar cuenta de que una conducta es meritoria de intervención independientemente de las diferencias conceptuales de cómo las entendemos, y cómo son abordadas posteriormente.

La naturaleza de la conducta normal y anormal

Cabe señalar que, si bien el terapeuta establece un criterio de demarcación, es sólo a los fines de establecer prioridades clínicas, y no porque la conducta anormal se rija por principios especiales o diferentes a los que explican la conducta normal. No se trata de conductas de “otro orden”, sino que la conducta es una, y pueden adoptarse conceptualizaciones, explicaciones y análisis que no requieran tal distinción al momento de realizar intervención sobre aquella elegida como relevante (Bayés, 1980).

Una pregunta es qué abordar y otra es cómo. Sin embargo, debemos advertir que, muchas veces, algunos investigadores y teóricos de la conducta han señalado que el hecho de que las conductas altamente problemáticas respondan a los mismos principios de la conducta típica, se ha utilizado como argumento para desestimar la necesidad de hablar de conducta normal y anormal; llevándose consigo los criterios de demarcación extremadamente útiles para el psicólogo clínico a la hora de saber qué problemas son de mayor importancia clínica en su consultante.

La anormalidad y el diagnóstico psicopatológico

Es interesante señalar que los criterios por los cuales un psicoterapeuta llega establecer que una conducta es normal o anormal, no deben quedar “pegados” al diagnóstico diferencial o a la clasificación del diagnóstico psicopatológico. Una persona en un acto de impulsividad aislado o empujada por su contexto o situación, puede verse llevada a contemplar quitarse la vida y, sin embargo, no padecer ningún trastorno mental ni cumplir criterios para él. Es en este punto que debemos ser cautos, ya que una mirada simplista de creer que lo anormal sólo se limita a los cuadros psicopatológicos podría generar confusión (aunque por supuesto no los excluye y gran parte de las conductas anormales suelen derivar de allí).

A la inversa, no toda conducta que realiza una persona con un cuadro psicopatológico es una conducta que deba ser descrita como anormal. Por ejemplo, una persona con trastorno de ansiedad puede tener una conducta de alimentación dentro de la normalidad o no presentar problemas en su relación de pareja.

Construcción social de la conducta normal y anormal

Si bien, la elaboración de un criterio de normalidad y anormalidad es una construcción social, no significa que sea “inventada”; ya que ésta es realizada para señalar e identificar conductas reales (objetivas) que son objeto de preocupación, debido a que se conoce las consecuencias potenciales de ellas en el desarrollo natural de su curso. Es por ello que, con el objetivo de proteger preventivamente, se busca identificarlas e intervenir.

Es importante aclarar que, cuando hablamos de construcción social, no nos referimos al criterio “caprichoso” de lo que un grupo de personas o la opinión popular, define como normal. Tampoco nos referimos a lo que la sociedad quiere, sino al consenso de una comunidad científica (y de especialistas), que ha podido documentar y registrar debidamente dichas conductas, en función de su estudio de dichas y las consecuencias perjudiciales, o el deterioro para la propia persona (y su vida) que ellas acarrean.

Esto es especialmente importante porque, si lo que se define como anormal y patológico está regido por lo que una comunidad decide moralmente o por gusto, corremos riesgo de intervenir y estigmatizar cuestiones que, en rigor, son simplemente preferencias (o criterios teleológicos, según Rubén Ardila) que no representan como consecuencia nada perjudicial en sí mismo. El mejor ejemplo de ello es lo ocurrido con la patologización de la homosexualidad. La cual, fue finalmente retirada del DSM III.

El concepto de construcción social muchas veces es utilizado como forma de desacreditación, sin embargo, aquí hablamos de una construcción social particular, del grupo social que conforma una comunidad científica; entendiendo a la construcción como un consenso más o menos general en función de lo que está debidamente estudiado.

Criterios de normalidad y anormalidad al momento de evaluar a un consultante

Hasta aquí, hablamos de la necesidad de criterios en la mirada del terapeuta sobre aquello que observa en la conducta objetiva de su consultante. Pero qué ocurre cuando el consultante se acerca a terapia y es él o ella quien ya trae criterios de “qué es” o “qué debería ser” normal. Veamos algunos ejemplos:

Una mujer con pánico manifiesta: “¡esta ansiedad no es normal y quiero curarla!”.
Un consultante adolescente manifiesta consumir 7 litros de alcohol todos los días, pero según él “es algo normal” ya que todos los amigos hacen lo mismo.
Por último, una joven que se encuentra de novia hace 5 años y a quien su pareja le pide abrir la relación, dice en sesión: “¡no es normal eso en una pareja!”.

Los ejemplos podrían multiplicarse. Sin embargo, lo que vemos de común en todos ellos es que los pacientes ya traen y verbalizan criterios de qué es normal y qué no lo es. Aquí dependerá del terapeuta poder trabajar con ellos conforme vaya evaluando y no rechazarlos automáticamente. En el caso de la relación abierta no juzgará el profesional como anormal o normal la elección, ya que se trata de preferencias personales que deben ser resueltas en función de los criterios únicamente del consultante. En el caso de la persona con pánico, sí podría cuestionar que eliminar la ansiedad no sería algo sano y por lo tanto inviable como objetivo del tratamiento, sin dejar de aprovechar dicha situación para la psicoeducación (en el tema vinculado a la ansiedad, es el experto quién debe definir qué es normal o conveniente).

Conducta normal y anormal según los consultantes

Debemos entender que la persona que consulta muchas veces tiene ciertas reglas verbales implícitas respecto de la normalidad. Es decir, muchos consultantes piensan y verbalizan que, luego de conseguir tener un comportamiento que ellos consideran normal, podrían obtener alguna consecuencia deseada. Por ejemplo, un paciente homosexual podría pensar que, si logra cambiar su orientación, conseguiría ser valorado por su familia la cual es muy conservadora. Otra persona que no toma alcohol, puede pensar que, si se obliga a tomar un poco cada tanto, los amigos lo integrarían más al grupo.

Aquí vemos que los consultantes construyen reglas de qué es normal en función de su entorno social (y adecuación al mismo), y cuando su conducta es diferente, puede generar tensión y malestar. Esto es muy común en consultas de adolescentes cuando son llevados a terapia por sus padres. Para un adolescente, puede ser normal dormir 4 horas todas las tardes al volver del colegio, pero para los padres quizás lo normal es que estudie esas cuatro horas todos los días.

Criterios personales sobre conducta normal

Merece una mención especial que muchos consultantes mencionan como normales criterios altamente perfeccionistas, y como anormal a la conducta típica y razonable. Una estudiante universitaria extremadamente exigente puede decir en el curso de una sesión “lo normal es que, si estudio siempre todo, me tenga que ir bien en todas las materias”. Sin embargo, sabemos que no es así, estudiar no siempre garantiza aprobar, ni tampoco es normal que siempre les vaya bien a los estudiantes; ni mucho menos que siempre se pueda estudiar todo. Normalizar eso sería un problema, pero nos permite ver desde qué paradigma esa persona ve el mundo; qué recompensa anticipa sus reglas en caso de cumplirlas; y por qué razones se enoja cuando no comprende un texto que lee, o posterga sus exámenes.

En muchas ocasiones, no se correlaciona el hecho de que un paciente verbalice conocer la conducta normal y comprender el impacto de ella, con el hecho de poder realizarla o ejecutarla. El paciente con problemas con el alcohol mencionado al comienzo de este apartado, podría decirnos “es normal beber moderadamente” y, sin embargo, no poder modificar el consumo problemático. Dicho en palabras simples: saber qué y saber cómo son dos cosas diferentes. El terapeuta no debe quedarse sólo con las verbalizaciones del consultante para comprender, debe observar qué es lo que hace, cómo lo hace y qué puede realizar.

Por último, es frecuente que las personas usen el término anormal, para referirse a un comportamiento que antes no presentaban; que quizás en el pasado no lo tuvieron o es poco frecuente y que no consideran que es representativo de ellos o sus valores y, sin embargo, ahora lo tienen. En estos casos, puede manifestarse algún tipo de rechazo por parte de la persona a su propio comportamiento.

El terapeuta frente a los criterios de normalidad de los consultantes

De más está decir que el terapeuta no debe imponer o suponer (en base a sus preferencias personales y expectativas) qué debe o tendría que considerar normal su consultante.

Es por las razones aquí expuestas que el terapeuta debe tener en cuenta qué criterios valorativos verbaliza el consultante sobre la propia conducta y la de los otros. Es decir, qué es lo que su consultante considera normal. En este sentido, deberá explorar esta información para poder comprender qué papel cumple en la vida cotidiana que desarrolla y por qué se comporta cómo lo hace. Además, tendrá que evaluar si realmente se trata de criterios de normalidad y anormalidad, o si en verdad a lo que el consultante se refiere es: “prefiero hacer esto…”, “no es agradable lo otro…”, “no es frecuente tal cosa…”, “me parece extraño que…”, “los demás actúan de otra manera diferente a mí…”, “no puedo actuar cómo quisiera…”, etc.

A continuación, nos avocaremos a reseñar algunos significados asociados a la noción de “normalidad/anormalidad” pertinentes a considerar en la evaluación topográfica y funcional del caso y en la formulación de la conducta-problema y los objetivos a alcanzar en el tratamiento.

El concepto idiosincrásico de «normal» y su influencia en el malestar del paciente

Se destacan, a continuación, algunos de los significados principales del término normal/anormal. Especialmente, se destaca su influencia en el ámbito clínico y cómo la identificación del significado idiosincrásico es esencial para el tratamiento y el establecimiento de objetivos terapéuticos. Se impone pues las siguientes interrogantes: ¿Se es normal, o no? y ¿desde qué óptica?: desde el cerebro, desde la visión del mercado, desde la salud, desde la opinión de otros, etc. El debate es muy complejo y data de siglos, en filosofía, psiquiatría, medicina, sociología y, obviamente psicología.

¿Qué significa “normalidad”?

La normalidad, muchas veces, es efecto de una comparación con un estándar de referencia.

Antes de abocarnos a su influencia en las emociones del paciente, veamos algunos significados del término.

Estadístico. Es normal la mayoría de «x». Es decir, es normal aquello que es parte de la mayoría de la población. Por ejemplo, a la mayoría le gustan los alimentos con azúcar y no los alimentos amargos. O bien, la mayoría de las personas escriben mediante teclado y PC y la minoría lo hace en una máquina de escribir.
Adaptativo. Es normal que una cebra huya a partir de la visión de un tigre, pues la conducta de escape le permite evitar un ataque. Es decir, esa conducta de escape, es adaptativa para la supervivencia.
Subjetivo. Este es uno de los más polémicos. Se realiza una valoración a partir de los juicios y valores otros sujetos. Por ejemplo, para una persona millonaria puede ser anormal el ser artesano. O bien, para una persona condenatoria son anormales aquellos y aquellas que no coinciden con su orientación sexual. El significado del término “normal” surge acorde a los valores de la cultura de referencia. En la India, las vacas son sagradas y pueden ambular entre la gente sin que sean atacadas (ni encerradas para ganado comestible). En occidente hay personas que disfrutan como «espectáculo» la matanza en las corridas de toros. Si en occidente alguien camina junto a una vaca en una ciudad, es anormal o bizarro. Pero avalar el asesinato de un toro para su comercialización, es normal. En muchos casos la opinión subjetiva dependerá del condicionamiento verbal, las reglas culturales y el contexto, como estas variables influyen en las valoraciones. Esta valoración subjetiva, es protagónica y se expresa también, obviamente, en el ámbito de la psicología clínica. La persona compara su comportamiento actual, con un patrón ideal. Por ejemplo, un paciente con impotencia sexual compara su conducta actual con conductas del pasado en las que ha tenido erección. De esta manera, el conflicto se presenta entre las expectativas del paciente, sus estándares y su comportamiento actual.
Originario: Es normal aquel objeto, ente o «x» en relación a características originales. Es decir, una silla con cuatro patas y respaldo es normal. Si la silla posee 3 patas, no coincide con la noción originaria de silla.
Función y/o anatomía. Es normal, si funciona según las características originales. Por ejemplo, un hígado dañado no es normal. Es decir, un hígado graso no funciona igual que un hígado normal. Por otro lado, los surcos de mayor tamaño en Alzheimer, afectan a la memoria. De tal forma que el cerebro de una persona anciana con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer no es «normal» en relación a su funcionamiento de cuando era más joven. En otras palabras, algo es normal, si funciona según las características originales. En este tipo de escenarios, la persona compara su comportamiento actual, con un patrón ideal. Por ejemplo, un paciente con impotencia sexual, compara su conducta actual con conductas del pasado en las que ha tenido erección. Es decir, es normal aquel «x» que sea acorde a una función. En este ejemplo, no hay una alteración anatómica causada por una enfermedad orgánica, aunque sí funcional.
Adaptación al mercado. Es «anormal» aquella conducta que no es comercializable. Por ejemplo: si no se posee dinero, el sujeto es anormal, según el juicio del que sí lo posee. Al analizar esta acepción, es posible preguntarse si esta toma en cuenta la perspectiva de las ciencias del comportamiento, o bien, la perspectiva del capitalismo. De cualquier forma, el término «normal» según se posea dinero o no, siempre es controvertido.

Análisis de la conducta normal y anormal

Tanto en Filosofía como en Psicología, el debate continúa vigente. Es frecuente que las valoraciones de «normal/anormal» se lleven a cabo a través de una comparación previa. Muchas valoraciones se realizan desde el prisma económico, siendo la cantidad de recursos, una apreciación subjetiva. Las ciencias del comportamiento, entre ellas la neurobiología conductual, establece criterios más objetivos que subjetivos al momento de calificar a un comportamiento como normal o anormal.

De esta forma se delimitan las llamadas situaciones-problema. Las situaciones-problema muchas veces son generadas por determinadas posturas. Por ejemplo, Hitler atacó Polonia argumentando que había sido atacada Alemania en su frontera. Con este argumento falso, generó una situación-problema, inexistente en la realidad. Para una familia condenatoria tener relaciones sexuales antes del matrimonio se construye en una situación problema. Entonces, las situaciones-problema, muchas veces se establecen en la mente del que juzga, y no son necesariamente un problema para el sujeto. De esta manera, las valoraciones de normal/anormal surgen frecuentemente porque se construyen problemas subjetivos donde objetivamente no los hay.

Repercusiones del significado idiosincrásico de normalidad y anormalidad para el tratamiento

Como se ha remarcado recién, la normalidad es efecto de una comparación. En la clínica, el paciente solicita ayuda durante el tratamiento, y es frecuente que perciba su motivo de consulta, como «anormal».

No siempre el concepto de normalidad es realista, sino que se encuentra distorsionado. Por eso es importante evaluar el significado idiosincrásico de normalidad y anormalidad para cada paciente.

Veremos a continuación, algunos tópicos donde la emoción o padecimiento son efecto de ese significado de “normal” que asigna el paciente.

«Hubiera»

El «hubiera» no ha sucedido en los hechos, es una elucubración mental. Generalmente, los pacientes con depresión, tienen pensamiento condicional; desacreditan su pasado desde el presente y tienen expectativas distorsionadas negativas sobre el futuro.

El «hubiera», implica una comparación entre la conducta actual y un supuesto mejor. Omite que los seres humanos, hacen lo que pueden, no lo que quieren. No siempre el paciente posee las habilidades, para ejecutar como su conciencia lo idealiza.

Debido a esto, es terapéutico modificar dicha forma de pensar, y aceptar aquello que no puede cambiarse e intentar modificar la conducta actual. El mundo mental del «hubiera» es ideal, pero no es tan simple y practicable. Además, tener conciencia y motivación no necesariamente implica tener la habilidad aprendida.

Los pacientes con depresión, muchas veces comparan lo que pudieron hacer con estándares basados en lo que podrían haber hecho.

Pensamiento comparativo

Las personas que juegan una carrera mental con otros en vez de focalizarse en sus propias habilidades y en lo que pueden hacer bien, compiten. Así, confunden habilidades competentes con competitividad y sus valoraciones son efecto de esa “carrera mental”.

Durante el tratamiento se propicia que el paciente adopte la filosofía de obtener reforzamiento por lo que puede hacer, no por pensar o compararse con los demás. Es decir, “ni ser mejor, ni peor, sino distinto”.

Disconformidad e «ideal»

Siempre se puede estar mejor. Las personas devalúan sus logros ante parámetros perfeccionistas o ideales. La pareja, el trabajo, la casa, el auto o la comida, son valorizados según una comparación con un parámetro «ideal». En casos más complejos se desarrolla una disconformidad, no por efecto de los estímulos, sino por la interpretación comparativa con expectativas «mejores». De algún modo, es un perfeccionismo obsesivo, imposible y patológico. Obviamente no nos referimos a casos donde hay padecimiento por carencias concretas. Sino precisamente a aquellos casos donde hay varios logros en la vida y los mismos son evaluados negativamente por las expectativas ideales que el paciente imagina.

Durante la evaluación psicológica del caso, es necesario identificar si la disconformidad es efecto de las situaciones o de lo que se espera de las mismas.

Dicho en términos simples: «los disconformes se ponen la vara cada vez más alto». Es decir, los logros o lo “que se tiene”, siempre se pueden cuestionar, o se piensa que se puede estar mejor. Una casa humilde, con buen funcionamiento será el sueño de muchos que no la han tenido en su pasado. Ahora bien, si esa casa se compara con otras más amplias o con mejores servicios, será valorizada no por sus cualidades sino por contraste. Es decir, por comparación. A la vez, si esta casa más amplia, se compara con una mansión, será valorizada en función de esa comparación.

Lo mismo sucede con la valoración de las parejas. Muchas veces, se compara a la pareja actual con una «pareja ideal». Es decir, no con alguien real del ambiente de la persona, sino con un concepto con las características de pareja que se espera.

Aquí es donde las expectativas de las consecuencias y el contraste, influyen en las valoraciones. El perfeccionismo, la casa ideal o la pareja adecuada son efecto de una comparación con un concepto de «normalidad» que se posee en mente.

En el tratamiento es necesario evaluar cuáles son los pensamientos y los «contextos mentales» que el paciente utiliza para valorar los acontecimientos.

El “virus” del Mejor.

Muchas veces se valora a partir de comparaciones. La cultura occidental, fomenta rankings, récords, jerarquías, premiaciones entre competidores, etc. Otras culturas, son más horizontales, donde no se fomenta ser mejor o peor que, sino hacer las cosas bien y no mal.

Esas comparaciones, producen un efecto de contraste en las valoraciones, a partir de experiencias pasadas o de estándares de comparación. El equilibrio, más allá de las preferencias personales, no es dicotómico y permite valorar lo que se tiene, se desea o se aprecia sin focalizarse en si eso es mejor o peor que determinado aspecto. Por ejemplo, al preguntarnos si la comida de restaurant es «mejor”, podríamos argumentar que, en general, es más sabrosa, pues el agregado de sal y aceite realzan la valoración. Pero, ¿realmente es mejor? Esto depende del criterio. Es más saludable, en general, la ingesta sin sal y sin aceite. Lo anterior sucede también con la comparación de géneros musicales, Ante la pregunta: “¿es mejor la música clásica que el rock?”, podríamos responder que depende del instante y las consecuencias que genera tal apreciación de ritmos. De esta forma, el eje mejor/peor es relativo.

En el ámbito clínico, cuando se evalúan los problemas de relación, es muy frecuente que se compare a la pareja con una pareja «ideal» que aparece en la mente. Es decir, no con una persona concreta del ambiente del paciente que está disponible en la actualidad.

Lo más notorio, es que la experiencia y el funcionamiento cerebral, se habitúan o cambian a las nuevas valoraciones. Aquello que no nos gustaba, a partir de las reiteradas exposiciones, termina siendo valorado.

Por ende, no sería necesariamente terapéutico valorar o infravalorar a partir de comparaciones. Por otra parte, siempre se puede estar mejor. Sin embargo, esa valoración es relativa y se basa en un estándar mental.

¿Relativismo?

Es conocida la idea de que no hay casi absolutos y casi todo es interpretable, relativo. Un debate filosófico de siglos que obviamente no se resolverá aquí.

A modo de aproximación al tema, es frecuente debatir con una postura posmodernista, sobre la interpretación y asignación de significado y sentido.

Ejemplificándolo de modo simple con el objeto que señalamos más arriba, preguntémonos: ¿qué es una silla?; ¿es posible definir un nuevo concepto de «silla» sin referencia al concepto originario de «silla»? Es decir, puede ser una mesa, pues se puede poner un plato y cubiertos. También puede ser un placard, cuando se apilan prendas sobre ella; o incluso una escalera, pues puede accederse a determinados objetos de más altura si alguien se para encima de ella. En cualquier caso o interpretación, esas variantes implican una sana comparación con el concepto originario de silla.

Entonces toda interpretación o asignación de significados parte de una comparación automática con un significado de referencia. Decimos que algo es una pared, pero el muro en la frontera de USA-México es mucho más que una mera pared de una casa. De todos modos, la referencia del muro está asociada inevitablemente al concepto originario de pared.

En síntesis, las variaciones son en relación a un concepto primario. En el ámbito clínico, observamos, en casos extremos, casos donde ese relativismo fomenta la duda patológica en los pacientes con diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).

Normal/Anormal, en función del factor económico

Es frecuente que los pacientes tengan fluctuaciones emocionales a partir de los ingresos obtenidos en relación al dinero. Muchas valoraciones se realizan desde el prisma económico, siendo la cantidad de recursos, una apreciación subjetiva. Obviamente no nos referimos a casos donde el estrés o la depresión son efecto del desempleo, subempleo, deudas cuantiosas y carencias de necesidades básicas. Nos referimos a esos casos donde no hay privaciones económicas básicas, sino que tal sensación es el resultado de la necesidad de mayores ganancias para alcanzar un estado de conformidad emocional.

La psicología y las neurociencias establecen criterios más objetivos que subjetivos al momento de calificar a una conducta como normal o anormal. De hecho, al cerebro no le son necesarios muchas veces determinados productos o servicios para cumplir su función esencial: la adaptación al ambiente y la supervivencia.

Contingencias y reglas

Los pacientes muchas veces homologan contingencias y reglas. En varios casos, esa homologación verbal “encuadra” la conducta-problema. En algunas ocasiones, esa interpretación influye en el padecimiento o bienestar emocional. Las palabras, las frases, las verbalizaciones y el discurso, son enunciaciones de las contingencias. Por ejemplo, no hace falta ir a África para reconocer que ese continente existe. O bien, no es necesario ser mordido por una serpiente, para aprender que algunas de ellas, pueden ser peligrosas.

El lenguaje, permite representar a esas contingencias, mediante reglas o normas. Así, si se deambula por París, ubicaremos los principales lugares turísticos, caminando y viendo. Pero si consultamos un plano de la ciudad o preguntamos a alguna persona, nos estamos guiando por reglas.

En casos más complejos, las reglas se independizan de las contingencias y toman influencia propia. Por ejemplo, «si tengo un promedio alto, tendré más trabajo en el futuro»; o bien, «si tomo una aspirina por día, mi salud está más protegida»; o también, “s me hubiese casado con Luis, hoy sería feliz». Las reglas, pueden ser falsas, pero generan influencia en la conducta. El ambiente, no sólo es percibido, sino también representado y es ese «contexto verbal» lo que aparece enunciado en las reglas.

Aquí es donde condicionamiento operante y reestructuración cognitiva se tocan, aunque haya diferencias de abordaje. En los últimos años, la terapia de aceptación y compromiso remarcó similitudes y diferencias con los métodos «cognitivos» de tratamiento.

El padecimiento del paciente, no es sólo provocado por las contingencias, sino también por las reglas internalizadas de ellas. Lo normal/anormal no siempre es establecido por las contingencias, sino por las reglas internalizadas de las mismas. El contexto verbal establece entonces funciones de reforzamiento o castigo, según el parámetro o estándar de normalidad/anormalidad de las reglas del paciente.

Contraste sucesivo positivo y negativo.

Alguien que siempre ha sido víctima de la pobreza, sentirá mayor magnitud de respuestas emocionales positivas que una persona que posee altos recursos económicos, ante una entrada de dinero. A la inversa, alguien que ha tenido recursos económicos altos, padecerá más ante una bancarrota que un sujeto que siempre ha sido pobre.

Si una o un amante era «más bello físicamente”, que aquella o aquel actual, el anterior estímulo provocará merma en la apreciación. De esta forma, se esté de acuerdo o no con criterios estéticos, aunque se sea consciente o no, el cerebro compara automáticamente entre estímulos.

Ambos tipos de contraste, suceden en múltiples sensaciones: aromas, gustos, sonidos o visión. No es correcto o incorrecto. Una de las funciones del SNC es la comparación entre estímulos y respuestas.

Obviamente, se puede tratar dichas apreciaciones si producen malestar en el paciente. En casi todo, es necesario el equilibrio entre tal comparación y los estímulos actuales.

Conclusión

En el tratamiento psicológico es esencial evaluar que es «normal» y «anormal» para un paciente. Obviamente en casos de riesgo, el psicólogo no debe perder la visión de amplio espectro. Por ejemplo, si el paciente grave dice que el suicido es «normal», o que consumir cocaína en exceso es normal, es inevitable la diferencia entre paciente y terapeuta. Afortunadamente, en la mayoría de los casos los pacientes no califican esas conductas extremas como normales. Precisamente solicitan un tratamiento para su modificación.

En síntesis, es necesario evaluar desde qué criterio el paciente considera que un vector o conducta es normal o anormal. Frecuentemente, tales significados son complementarios, no excluyentes. La evaluación de sus valores es un aspecto importante del análisis funcional y la formulación de objetivos del tratamiento.

En la clínica, el paciente solicita ayuda y es frecuente que perciba su motivo de consulta, como «anormal». No obstante, hay que recordar que no siempre el concepto de normalidad, es realista, sino distorsionado.

Obviamente, hay otros significados de conducta normal, por lo que el tema no está cerrado. Aquí hemos destacado los significados esenciales de la interpretación del término normal y su injerencia en el malestar del paciente y características de su demanda de tratamiento.

Si bien excede el objetivo aquí expuesto, resulta importante mencionar otra arista a ser considerada. El presente artículo, lejos de pretender estigmatizar a las conductas anormales o a las personas que las realizan, busca prevenir o evitar que se le dé a la diferencia entre conducta “normal” y “anormal” un uso peyorativo.

En este sentido, entendemos que es necesario evitar criterios vagos sobre normalidad y anormalidad, o incluso, sobre salud y enfermedad. De ese modo, se tendría cautela de los prejuicios sociales del evaluador del “psi” de turno, de la cultura y del zeitgeist.

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